成人教育补办毕业（学位）证明书申请表
发布日期：2017-11-23
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成人教育补办毕业（学位）证明书申请表
No.
| 姓名 | 性别 | 出生日期 | 年 月 日 | 相片 | |||||||||||||||
| 函授站 | 专 业 | ||||||||||||||||||
| 在校学习时间 | 年 月 至 年 月 | ||||||||||||||||||
| 申请补办项目 | 毕业证明书（ ）学位证明书（ ） | ||||||||||||||||||
| 身份证号码 | 联系电话 | ||||||||||||||||||
| 补 办 原 因 | 申请人： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 登报 材料 | 报刊名称 | 登报时间 | 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 学历查询结果 | 原毕业证编号 | 原学位证编号 | |||||||||||||||||
| 成人教育本科生（ ）成人教育专科生（ ） | |||||||||||||||||||
| 经办人（盖章）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 继续教育学院意见 | 毕业证明书编号 | 学位证明书编号 | |||||||||||||||||
| 经办人： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 院领导签名（盖章）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 校领导意见 | 签名（盖章）： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 领证人签名 | 签 名 | 年 月 日 | |||||||||||||||||